全髋关节置换术后肌腱紊乱的评估

全髋关节置换术(THA)是一种满意率很高、效果很好的手术。对于大多数患者来说，术后疼痛的缓解使他们重新获得了功能独立。然而，对于一部分患者来说，尽管技术上是最优的手术，但仍有一些疼痛持续或新出现。全髋关节置换术后疼痛的诊断范围很广。无菌和败血症松动会引起疼痛，需要紧急手术干预。当这些部件固定良好，感染的可能性很低，腰椎病理被排除在外时，持续性疼痛可能会让患者和临床医生感到沮丧。肌腱紊乱是潜在的疼痛的一个主要原因，这种疼痛经常被忽视。最常见的情况包括髂腰肌腱炎、大转子疼痛综合征(GTPS)(包括外展肌腱病)和弹响髋。

髂腰肌腱炎/撞击症

(资料图片仅供参考)

髂腰肌肌腱由腰肌和髂肌的连接处形成，并插入前内侧小转子。它是髋关节的主要屈肌，并作为第二个外旋肌。肌腱沿着髋前关节在髂股韧带和耻骨股韧带之间。当前囊被移除时，这种典型的关节外结构与关节内关节置换术部件密切相关。髂腰肌肌腱炎是髋关节置换术后比较常见的。1份报告显示，患者的发生率为4.3%。它发生在使用压合或骨水泥假体的初次或翻修病例后。这种肌腱刺激的原因是多方面的。一些研究报道了髋臼部件位置或突出与髂腰肌肌腱炎之间的关联。然而，类似的刺激可发生在前骨赘、髋臼螺钉过长或骨水泥外溢。最近，更大直径的头部被认为是一个原因。慢性肌腱炎也有过度偏位和腿长差异>1厘米的报道。

体格检查：髂腰肌腱炎患者通常报告腹股沟疼痛，这种疼痛持续不断，并因日常生活活动而加剧。通常，在潜伏的疼痛发作之前有一段时间的无痛功能。一项研究发现，术后出现症状的平均时间为20个月，范围为2至96个月。上下床、上车、爬楼梯都成了费力的工作。在极少数情况下，患者会报告有深深的滴答声或弹响。检查时可能会或可能不会出现行走疼痛，但当出现时，通常会导致止痛步态。开始体检时，患者要仰卧，患侧髋关节微微弯曲、外展和外旋。深度触诊髋部和腹股沟会引起疼痛。大多数患者会有无痛的被动活动范围(ROM)，但有痛苦的主动运动。当病人坐着时，抵抗髋关节屈曲或仰卧直腿抬起会产生疼痛。被动的髋关节伸展也会加重患者典型的腹股沟疼痛。

髂腰肌腱插入的图解及其与关节置换部件的密切关系

在接受过全髋关节置换术的患者的髂腰肌注射过程中的髋关节横断图像。针(N)位于肌腱下方进入滑囊。肌腱两侧(T)的滑囊(B)均有低回声注入物充填。M为髂腰肌肌，C为假囊。

(A)显示髂腰肌腱撕裂和磨损的关节镜照片。可以看到肌腱与金属亲密接触。(B)电灼术松解后进行关节镜检查。

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大转子疼痛综合征

GTPS通常用于描述髋关节近端外侧疼痛。大转子位于股骨颈和股骨干的近侧交界处，是髋关节外展肌和短外旋肌的附着点。全髋关节置换术后，外科医生通常将髋关节外侧疼痛归因于大转子滑囊炎，后者被认为是由于臀大肌下的炎症。然而，粗隆滑囊炎一词用词不当，对病情的描述也不准确。Board等人对50名接受全髋关节置换术的患者、25名可能患有粗隆滑囊炎的患者和25名没有更大粗隆疼痛的患者的滑囊进行了活组织检查。没有患者表现出任何滑囊炎的迹象。症状组有5例外展肌腱变薄。他们的结论是，在粗隆囊中没有炎性成分可以解释这种疼痛，应该考虑其他诊断。Kingzett-Taylor等人回顾了250名患有侧方、腹股沟或臀部疼痛的患者的MRI表现。他们得出结论，肌腱病是GTPS的常见原因。他们发现滑囊炎，但仅与肌腱病有关。因此，全髋关节置换术后的外侧髋关节疼痛是多因素的，但可能是由于大转子和覆盖的髂胫束(ITB)之间的反复创伤或摩擦所致的病理过程。有几个假设的相关性，包括使用侧方入路，过多的股骨偏置，以及增加的腿长差异。然而，研究往往发现这些因素与GTPS的发展之间的联系不明确或力度不足。疼痛通常发生在关节置换术后一段无痛的时期后，与原发性髋关节骨性关节炎的腹股沟深部疼痛明显不同。疼痛可以是直接摔倒在一侧后的创伤性疼痛，也可以是潜伏性的疼痛。它位于大粗隆的正上方，辐射沿着大腿外侧或进入臀部。疼痛会在患侧行走或站立时复制，这会增加ITB的张力。

体格检查：患者通常可以承受体重，但可能会出现Trendelenburg步态，因为他们试图向受影响的一侧倾斜以减少对ITB的紧张。在极端情况下，可出现可触及的积液。患者通常有压痛，压痛直接覆盖在近端的大转子上。通过ROM评估髋关节是否受限或可触及的咔哒声。疼痛在髋关节主动外展的大转子上重现。其他测试应执行，以评估密闭性。主要测试阔筋膜张肌髂胫束是否紧张，方式：侧躺，测试腿在上，并将髋、膝关节屈曲以保持稳定。将测试腿的脚被动地做髋外展和伸直动作（膝关节可以伸直也可以屈曲90度）然后将上方的脚放下。结果：如果不往下掉则为阳性，表示阔筋膜张肌紧张。（检查时，要固定骨盆，以防止骨盆往后拉）。

(A)手术松解前的关节镜下的髂胫束(ITB)图像。(B)显示ITB横向释放的图像。

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外展肌腱撕裂

外展肌撕裂是关节成形术后GTPS的一个未被充分认识的原因。髋关节的外展机构由臀中肌和小肌组成，对于正常的步态和髋关节的稳定性是不可或缺的。先前的研究已经将髋关节外展肌比作肩部的肩袖，创造了术语“髋关节肩袖撕裂”。大粗隆上广泛止点的撕裂被描述为类似于冈上肌腱和冈下肌腱的大撕裂。从文献中看，外展机制撕裂的流行程度尚不清楚。一个系列报道了在移位的股骨颈骨折的手术治疗中有22%的外展肌机制撕裂。Howell等人发现，在因骨关节炎而行全髋关节置换的患者中，患病率为20%。女性和高龄患者的发生率较高。全髋关节置换术后外展肌撕裂的病因是多因素的，包括生理性退行性撕裂、全髋关节置换术后医源性修复失败和术后撕裂。因此，将这些患者分为三种不同的类型：1.术前撕裂被髋关节病理掩盖的患者，2.前外侧入路全髋关节置换术后外展肌修复失败的患者，3.术前肌腱完整的患者，他们接受外展肌保留技术，术后出现撕裂。

体格检查：患者将出现与GTPS相似的髋侧疼痛。症状出现的时间是可变的。先前存在撕裂的患者可能会经历关节炎性腹股沟疼痛的解决，并将注意力集中在先前被掩盖的潜在撕裂引起的侧痛上。经前外侧入路行THA的患者术后可有一段无痛期，在外展肌修复失败时伴有指数疼痛。同样，没有预先撕裂的患者在接受外展肌保留入路时，通常会出现潜伏的疼痛。体格检查通常表现为Trendelenburg步态，大转子尖端压痛，外展肌力量测试软弱。当患者被要求在患侧进行单腿站立时，“Trendelenburg”试验也可能呈阳性。从后面观察时骨盆不能保持水平，向患侧倾斜以维持冠状平衡的患者，检测结果为阳性。诊断性注射有助于描述与GTPS和外展肌机制的客观不连续有关的疼痛。

一位患有外展肌撕裂的病人，X线片显示在大粗隆上的外展肌附着处附近有钙化。

开放(A)和关节镜下(B)照片显示外展肌腱从大转子前的典型位置撕裂。星号表示大转子。VL，股外侧肌。

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总结

全髋关节置换术是一种成功的手术，可以显著改善关节髋关节病变患者的功能和疼痛。在某些情况下，疼痛可以持续或新的疼痛可以发展导致严重的残疾。髂腰肌肌腱炎和引起GTPS的复杂病理是重要的和可治疗的病理。了解诊断范围可以显著提高外科医生和患者在髋关节置换手术后的满意度。

参考文献

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